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Centre AMP Saint Roch

Clinique St Roch
550 Avenue du Colonel André Pavelet dit Villars
34070 Montpellier
04 67 04 38 55
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Prénom
                 
                

Date de naissance (JJ/MM/AA)
                 
                
 
 
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Prénom
                 
                

Date de naissance (JJ/MM/AA)
                 
                
 
 
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	Tentative(s) précédente(s) Monsieur
			
                    
                    Avez-vous subi une ou plusieurs IIU ou FIV ou ICSI?
 
 
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			Quelle technique?
                 
                

Combien?
                     
                  

Quand?
                 

Où?
                 
                
 
 
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	Renseignements cliniques Monsieur
			Avez-vous  une pathologie autre que l'infertilité à signaler?
 

Laquelle?
                 

Tabac
 

Nombre de cigarettes par jour
                 

Avez-vous déjà eu d'autres interventions?
 

Lesquelles?
                 

Avez-vous  des antécédents génétiques personnels ou familiaux?
 

Lesquels? 
                 
 
 
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                    Avez-vous subi une ou plusieurs IIU ou FIV ou ICSI?
 
 
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	Tentative(s) précédente(s) Madame
			Quelle technique?
                 
                

Combien?
                 
                

Quand?
                 
                

Où?
                 
                
 
 
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	Renseignements cliniques Madame 
			Avez-vous  une pathologie autre que l'infertilité à signaler?
 

Laquelle?
                 

Tabac
 

Nombre de cigarettes par jour
                 

Avez-vous déjà eu une hystérographie?
 

Quand? 
                 
 
 
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			Avez-vous déjà eu une cœlioscopie?
 

Quand?
                        
                         

Avez-vous déjà eu d'autres interventions?
 

Lesquelles?
                 

Avez-vous  des antécédents génétiques personnels ou familiaux?
 

Lesquels? 
                 
 
 
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			Profession
                 
                

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Téléphone
                 
                

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			Profession
                 
                

Téléphone
                 
                

Mail
                 
                
 
 
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34500 Béziers
04 67 90 20 00
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8 Rue Jacqueline Auriol
Parc Technologique des Gravanche
63100 Clermont-Ferrand
04 63 05 05 63
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ZAC Bonne Source
10 Rue Aristide Boucicaut
11100 NARBONNE
04 30 52 00 52
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490 rue Yves Sigal
30900 NIMES
04 66 04 00 33
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Centre AMP de Pau – Biopyrénées
8 bd Hauterive – BP 7539
64075 Pau Cedex
04 67 04 38 55
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Perpignan – Laboratoire du Centre

Clinique St Pierre
169 avenue de Prades
66000 PERPIGNAN
04 68 56 28 35
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20 route de Revel
31400 Toulouse
05 62 71 85 70
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